Muitas pessoas que contratam um plano de saúde esperam ter a garantia de que, em caso de necessidade, poderão contar com a cobertura de tratamentos médicos, especialmente aqueles que envolvem procedimentos cirúrgicos de urgência ou emergência. No entanto, não é raro que as operadoras de saúde neguem a autorização para a realização de cirurgias, alegando motivos diversos, como carência, exclusão contratual, falta de equipamentos ou de rede credenciada.
Essa situação pode causar muita angústia e desespero para o paciente e seus familiares, que se veem diante de um dilema: arcar com os altos custos da cirurgia particular ou correr o risco de agravar o seu quadro de saúde. Mas o que fazer diante de uma negativa de cirurgia pelo plano de saúde? Quais são os direitos do consumidor nesse caso? Como recorrer à Justiça para garantir a cobertura do procedimento?
A negativa de cirurgia pelo plano de saúde é legal?
A resposta para essa pergunta depende de cada caso concreto, mas, de modo geral, a negativa de cirurgia pelo plano de saúde é considerada abusiva e ilegal, pois fere os direitos do consumidor e a legislação que regula o setor de saúde suplementar.
De acordo com a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, as operadoras de saúde devem garantir a cobertura de todos os procedimentos médicos necessários para o diagnóstico, tratamento e prevenção de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID).
Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é o órgão responsável por fiscalizar e normatizar os planos de saúde no país, estabelece um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que contém a lista mínima e obrigatória de coberturas que devem ser oferecidas pelas operadoras de saúde, de acordo com a segmentação de cada plano (ambulatorial, hospitalar, obstétrico, odontológico, etc.).
Portanto, se o procedimento cirúrgico solicitado pelo médico do paciente estiver previsto no Rol da ANS ou for necessário para o tratamento de uma doença coberta pelo plano, a operadora de saúde não pode negar a sua realização, sob pena de violar a lei e o contrato firmado com o consumidor.
Quais são as situações mais comuns de negativa de cirurgia pelo plano de saúde?
Apesar da legislação e das normas da ANS, muitas operadoras de saúde ainda tentam se esquivar de suas obrigações e negam a cobertura de cirurgias, principalmente aquelas que envolvem alto custo ou complexidade. As situações mais comuns de negativa de cirurgia pelo plano de saúde são:
- Cirurgias bariátricas: esse tipo de procedimento cirúrgico é indicado para pacientes obesos que não conseguem emagrecer com outros métodos e que apresentam riscos de saúde decorrentes do excesso de peso. Muitos planos de saúde negam a cobertura da cirurgia bariátrica, alegando que se trata de um procedimento estético ou que o paciente não cumpre os requisitos necessários para a sua realização. No entanto, a obesidade é reconhecida como uma doença pela ANS e pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e, portanto, deve ser tratada pelo plano de saúde, conforme a indicação médica.
- Cirurgias com próteses, órteses, stents ou válvulas: esses são dispositivos implantáveis que auxiliam no funcionamento de órgãos ou partes do corpo que estão comprometidos por alguma doença ou lesão. Algumas vezes, o plano de saúde autoriza a realização da cirurgia, mas nega a cobertura dos materiais necessários para o procedimento, como próteses, órteses, stents ou válvulas. Essa prática é considerada abusiva, pois inviabiliza a eficácia do tratamento e coloca em risco a vida do paciente.
- Outros procedimentos cirúrgicos mais caros ou complexos: existem diversas cirurgias que podem ser negadas pelo plano de saúde sob a justificativa de que não estão previstas no contrato, no Rol da ANS ou que são experimentais. Porém, se o procedimento cirúrgico for indicado pelo médico do paciente como a única ou a melhor forma de tratar a sua doença, o plano de saúde deve cobri-lo, independentemente do seu custo ou complexidade.
- Quando o hospital não tem os equipamentos necessários para a realização da cirurgia: em alguns casos, o plano de saúde pode negar a cobertura da cirurgia sob o argumento de que o hospital escolhido pelo paciente não possui os equipamentos ou a infraestrutura adequados para a realização do procedimento. Nessa situação, o plano de saúde deve oferecer ao paciente uma alternativa de hospital que possua as condições necessárias para a cirurgia, dentro da sua rede credenciada ou não. Caso contrário, o plano de saúde deve arcar com os custos da cirurgia no hospital de preferência do paciente.
O que fazer ao receber uma negativa de cirurgia pelo plano de saúde?
Se o plano de saúde negar a cobertura de uma cirurgia, o paciente deve tomar algumas providências para tentar reverter a situação e garantir o seu direito ao tratamento. Veja quais são elas:
- Solicitar a negativa por escrito: o paciente deve exigir que o plano de saúde forneça a negativa de cobertura por escrito, de forma clara e detalhada, indicando o motivo da recusa e a cláusula contratual que a fundamenta. Essa é uma exigência da ANS e o plano de saúde não pode se recusar a entregá-la. A negativa por escrito é um documento importante para comprovar a abusividade da conduta do plano de saúde e para embasar uma eventual ação judicial.
- Contatar a ouvidoria do plano de saúde: o paciente pode tentar resolver o problema de forma administrativa, entrando em contato com a ouvidoria do plano de saúde e solicitando a revisão da negativa de cobertura. A ouvidoria é um canal de comunicação entre o consumidor e a operadora de saúde, que tem como objetivo solucionar as demandas que não foram atendidas pelos outros meios de atendimento. O prazo para a resposta da ouvidoria é de até sete dias úteis.
- Contatar a ANS: se a ouvidoria do plano de saúde não resolver o problema, o paciente pode recorrer à ANS, que é o órgão responsável por regular e fiscalizar os planos de saúde no país. O paciente pode registrar uma reclamação na ANS, informando os dados do plano de saúde, do beneficiário, do médico e do procedimento negado. A ANS irá notificar o plano de saúde e solicitar que ele justifique a negativa de cobertura. O prazo para a resposta da ANS é de até cinco dias úteis.
- Buscar orientação de um advogado especializado em planos de saúde: se nenhuma das medidas administrativas surtir efeito, o paciente deve procurar o auxílio de um advogado especializado em planos de saúde, que poderá avaliar o caso e, se necessário, ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde, pleiteando a autorização da cirurgia e a indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura. O advogado também poderá formular um pedido de liminar, que é uma decisão provisória que visa garantir a realização da cirurgia de forma imediata, sem que seja necessário aguardar o final do processo.
Conclusão
A negativa de cirurgia pelo plano de saúde é uma situação que pode causar muitos transtornos e prejuízos para o paciente e seus familiares, que se sentem lesados e desamparados pelo serviço que contrataram. Por isso, é importante que o consumidor conheça os seus direitos e saiba como agir diante de uma recusa injustificada de cobertura.
O plano de saúde tem o dever de garantir a assistência médica adequada ao beneficiário, conforme o contrato e a legislação vigente. A negativa de cirurgia pelo plano de saúde pode configurar uma prática abusiva e ilegal, que viola o Código de Defesa do Consumidor, a Lei dos Planos de Saúde e as normas da ANS.
Se o plano de saúde negar a cobertura de uma cirurgia, o paciente deve solicitar a negativa por escrito, contatar a ouvidoria do plano de saúde, registrar uma reclamação na ANS e buscar a orientação de um advogado especializado em planos de saúde, que poderá ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde, requerendo a autorização da cirurgia e a indenização por danos morais.
A Justiça tem sido favorável aos consumidores nesses casos, reconhecendo o direito à cobertura da cirurgia e concedendo liminares para garantir a realização do procedimento de forma imediata, sem que seja necessário esperar o final do processo. Assim, o paciente pode ter acesso ao tratamento adequado e preservar a sua saúde e a sua vida.
